Приложение № 3 к Решению КТС от 20 мая 2010 г. № 263          

Заявление          

№ 55301/290216/
(регистрационный номер, присваиваемый таможенным органом)

Лист № _________          

1. Таможенный орган, которому декларируются товары:

2. Таможенная процедура:
(наименование и код в соответствии с Классификатором таможенных процедур)

3. Отправитель товаров:
(для организации – наименование и место нахождения/адрес; для физического лица – Ф.И.О. и его место жительства/адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность; при вывозе – дополнительно - УНП, БИН/ИИН, ИНН, применяемые в государствах-членах таможенного союза)

4. Получатель товаров:
(для организации – наименование и место нахождения/адрес; для физического лица – Ф.И.О. и его место жительства/адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность; при ввозе – дополнительно - УНП, БИН/ИИН, ИНН, применяемые в государствах-членах таможенного союза)

5. Декларант:
(для организации – наименование и место нахождения/адрес; для физического лица – Ф.И.О. и его место жительства/адрес, сведения о документе, удостоверяющем личность; УНП, БИН/ИИН, ИНН, применяемые в государствах-членах таможенного союза, при их наличии)

6. Страна назначения для товаров:
(краткое наименование)

7. Сведения о предоставляемых документах:

(документы, прилагаемые к перечню, в т.ч. разрешительные документы, вид, номер и дата документа, сведения, подтверждающие соблюдение условий помещения товаров под заявляемую таможенную процедуру, в т.ч. цели и срок использования товаров, а также реквизиты документов, которые предоставляются декларантом одновременно с перечнем)

8. Сведения о декларируемых товарах:Декларируемые товары согласно перечню на ____ листах
                                                                                                                                       (производится запись «Декларируемые товары согласно перечню на ____ листах»)
№
п/п		 Наименование товара (торговое, коммерческое или иное традиционное наименование товара с добавлением сведений обо всех товарных знаках, марках, моделях, артикулах, стандартах и тому подобных технических характеристиках) Код по ТН ВЭД ТС 1 Количество товара Стоимость товара в соответствии с коммерческими документами Краткое наименование валюты/код валюты Примечание 4
в осн. единице измерения (кг) по ТН ВЭД ТС в доп. единице измерения по ТН ВЭД ТС 2 условное обозн. доп. единицы измерения/код ед. измерения по ТН ВЭД ТС 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9

9. Общая таможенная стоимость декларируемых товаров:
                                                                                                                                                                                                 (в валюте государств-членов таможенного союза)

10. Сведения об уплате таможенных сборов:
                                                                                                                                                  (если они подлежат уплате, а также вид, номер и дата платежного документа, подтверждающего их уплату)

11. Сведения о лице, заполнившем перечень:
                                                                                                                                                                                           (Ф.И.О, в т.ч. сведения о документах, подтверждающих полномочия этого лица)

12. Таможенный представитель:

(в случае, если перечень подается таможенным представителем: для организации – наименование и место нахождения/адрес; № документа, свидетельствующего о включении в Реестр таможенных представителей, № и дата заключения договора с декларантом)

Дата:

Подпись: ___________________

М.П.